ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И ПРОФИЛАКТИКА
псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза
Методические указания
МУ 3.1.1.2438-09 (выписка)
Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз – две самостоятельные, острые инфекционные болезни, относящиеся к зоонозам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений с поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов.
3.1. Возбудители
Род Yersiniae относится к семейству Enterobacteriaceae и насчитывает 11 видов бактерий, из которых 3 вида – Y. pestis, Y. enterocolitica, Y..pseudotuberculosis являются хорошо изученными возбудителями инфекционных болезней.
К настоящему времени по О-антигену известен 21 серотип Y..pseudotuberculosis. Среди Y.__enterocolitica различают 29 серотипов. Из них только 11 наиболее часто ассоциируются с инфекциями человека. Чаще всего заболевания вызывают всемирно распространенные штаммы, принадлежащие к серотипу О:3 (биотип 4); О:5,27 (биотипы 2 и 3), О:9 (биотип 2)
Иерсинии грамотрицательные, не образующие спор палочковидные (кокки или овоиды) бактерии, обладающие перитрихиальными жгутиками. Являясь гетеротрофными факультативно-анаэробными микроорганизмами, они весьма неприхотливы к питательным веществам и поэтому растут не только на обычных питательных средах, но и на средах с обедненным составом (пептонная вода) или «голодных» синтетических средах, фосфатно-буферном растворе, 0,9 % растворе натрия хлорида и даже кипяченой, водопроводной и стерильной дистиллированной воде.
Оптимальная температура для жизнедеятельности иерсиний — 25-29 oС, однако они могут, хотя и гораздо медленнее, размножаться при температуре 4-10 oС. Иерсинии устойчивы к воздействию окружающей среды и способны сохраняться в ней долгое время. Так, в почве они могут существовать до 4-х месяцев и более, в воде открытых водоемов – до 1 месяца, в кипяченой воде — до 1 года. В испражнениях при комнатной температуре выживают до 7 суток, в замороженных фекалиях — до 3-х месяцев.
Достаточно долго иерсинии выживают на различных продуктах питания и даже могут на них размножаться (например на овощах, особенно приготовленных в виде салатов). В молоке сохраняются до 18 суток, в сливочном масле — до 145 суток, на хлебе, кондитерских изделиях — от 16 до 24 суток. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100 oС погибают в течение нескольких секунд, однако при температуре 50-60 oС способны выживать до 20-30 минут, переносят большие (до 10 %) концентрации раствора натрия хлорида, особенно при низких температурах. На эти микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны иерсинии и к высыханию. Во влажной среде и невысокой температуре (14-18 oС) выживают длительно. Кислотность среды (при уровнях рН, равном 3,6-4,0) также губительна для иерсиний. В дезинфицирующих растворах в стандартных разведениях микробы Yersinia погибают в течение 5-10 минут. Раствор перманганата калия (марганцовки) в концентрации 0,5-0,3 % вызывает гибель бактерий через 3 минуты. Yersinia чувствительны к перекиси водорода и дезинфектантам, в состав которых она входит.
3.2. Эпидемиология
3.2.1. Источники, пути и факторы передачи инфекций
Естественным резервуаром псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза являются дикие мелкие млекопитающие (полевки, мыши, землеройки-бурозубки, песчанки, суслики). Наряду с природными очагами, при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе формируются антропургические очаги, представляющие основную эпидемиологическую опасность для человека. В антропургических очагах инфекция распространена как среди диких грызунов (обыкновенные полевки, полевые мыши), заселяющих окраины населенных пунктов, так и синантропных (серые и черные крысы, домовые мыши). Возбудители, локализуясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются из организма главным образом с фекалиями, что обуславливает обсеменение почвы, мелких непроточных водоемов, кормов и пищевых продуктов, обеспечивая дальнейшее заражение домашних и сельскохозяйственных животных. Роль животных как источников инфекции для человека неравноценна. При кишечном иерсиниозе таковыми могут быть больные сельскохозяйственные животные (свиньи, коровы, овцы, козы). Первичное заражение животных происходит двумя путями: 1) от свиноматок; 2) от синантропных грызунов, особенно серых крыс, которые, большей частью, доминируют на свинофермах.
При псевдотуберкулезе сельскохозяйственные животные в качестве источника инфекции практического значения не имеют.
Y. pseudotuberculosis способен к длительному существованию в воде или почве. Последние, как промежуточные факторы передачи инфекции, обеспечивают перенос возбудителя в организм человека. Непосредственно почва не участвует в заражении человека ввиду незначительной концентрации в ней Y. pseudotuberculosis. Однако предполагается, что с частицами почвы на корне- и клубнеплодах возбудитель переносится в складские помещения, где концентрируется на малом пространстве хранилищ или баз и находит оптимальные условия для своего накопления.
Овощехранилища становятся искусственно созданным длительно существующим резервуаром возбудителя псевдотуберкулеза. Здесь Y..pseudotuberculosis сохраняется в межсезонный период, интенсивно размножается в холодный период года, первично накапливается практически на всех овощах зимнего хранения. Наиболее высокая зараженность установлена для овощей — свежей капусты, репчатого лука, моркови. В период хранения овощей и корнеплодов, вплоть до полной их реализации, происходит длительное накопление на них возбудителя с контаминацией тары, стен и пола овощехранилищ. Растительная продукция может подвергаться инфицированию при закладке на хранение, независимо от сезона, с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи). Интенсивное накопление возбудителя псевдотуберкулеза как на овощах и корнеплодах, так и в самом помещении, происходит, в основном, в овощехранилищах примитивного типа с существенными колебаниями температуры и влажности.
Фекально-оральный механизм передачи иерсиниозов реализуется пищевым прямым (с сырыми овощами) или опосредованным (через оборудование, инвентарь или посуду) попаданием возбудителя в готовую пищу; вторичным накоплением возбудителя в готовых блюдах при нарушении технологии приготовления последних и увеличении сроков их хранения); контактно-бытовым при непосредственном контакте с домашними (кошки, собаки) или содержащимися в неволе животными (животные зоопарков, декоративные птицы, морские свинки и т.д.) путями передачи инфекции.
Кроме овощей, псевдотуберкулезная инфекция в исключительных случаях может передаваться с фруктами, хлебобулочными, кондитерскими изделиями и водой из открытых водоемов, которые нередко загрязняются выделениями грызунов.
Фактором передачи при кишечном иерсиниозе являются пищевые продукты животного происхождения (мясо и мясные продукты, молоко и молочные продукты), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде, длительное время хранившиеся при низких температурах.
Больной псевдотуберкулезом человек эпидемиологической опасности не представляет, при кишечном иерсиниозе больной или носитель при определенных условиях может явиться источником инфекции для окружающих.
3.2.2. Проявления эпидемического процесса
Заболеваемость псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом отмечается повсеместно. Вместе с тем, наибольшее число случаев в последние годы регистрировалось на Европейской территории (чаще в Северо-Западном регионе) и в Сибирском федеральном округе (преимущественно в западной части) Российской Федерации.
Псевдотуберкулез проявляется в виде спорадической и вспышечной заболеваемости. Кишечный иерсиниоз – в виде спорадической заболеваемости, групповые случаи и особенно вспышки наблюдаются редко.
Спорадическая заболеваемость формируется за счет случаев, возникающих в семьях или на предприятиях общественного питания.
Преобладают вспышки овощного происхождения при употреблении салатов и винегретов, в состав которых входят термически не обработанные растительные продукты, особенно капуста, морковь, репчатый лук. При вспышках, связанных с другими продуктами (сухари, печенье и т.д.) обычно возникает небольшое число больных и первыми проявлениями могут быть мезентериальный лимфаденит и энтерит.
Псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом поражаются все возрастные группы. Более тяжелые и манифестные формы отмечаются у детей младшего возраста, взрослые часто переносят легкие или бессимптомные формы болезни. Основная доля заболевших приходится на детей в возрасте 3–6, 7–14 и 15–20 лет. Заболеваемость псевдотуберкулезом детей до 1 года связана с включением в прикорм овощей и фруктов (соки, пюре). При кишечном иерсиниозе в эпидемический процесс могут вовлекаться дети с 1–2 месячного возраста, заражение которых происходит от больных иерсиниозом или носителей, ухаживающих за детьми.
Для псевдотуберкулеза характерно удлинение сезонного подъема заболеваемости до летних месяцев, сроки которого зависят от времени завоза, хранения и реализации овощей населению. При кишечном иерсиниозе отмечается незначительный весенне-летний и выраженный осенне-зимний подъемы заболеваемости.
5.3. Регистрация случаев иерсиниозных инфекций
5.3.1. Выявление больных псевдотуберкулезной и иерсиниозной инфекциями осуществляют специалисты лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовой формы, при всех видах оказания медицинской помощи.
5.3.2. «Вероятным» следует считать случай острого заболевания, при котором имеются одновременно или последовательно возникающие сочетанные поражения среди лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения или связанные с подтвержденным случаем.
«Подтвержденным следует считать случай острого заболевания, классифицированный как «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза (положительные результаты ПЦР, выделение культуры Y. pseudotuberculosis или Y. enterocolitica, нарастание титра антител в парных сыворотках).
5.3.3. Больные с вероятным диагнозом псевдотуберкулёза инфекции должны быть госпитализированы в стационар.
5.3.4. О каждом случае заболевания псевдотуберкулёзом и кишечным иерсиниозом, лечащие врачи в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания.
5.3.5. При каждом лабораторно подтвержденном случае псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза проводится эпидемиологическое расследование с организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
5.3.6. Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации в течение 24 часов направляет внеочередное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
При выявлении групповых очагов заболевания с числом пострадавших: — 25 и более человек среди населения городов и поселков;
— 15 и более человек – в образовательных организациях (дошкольных, общеобразовательных организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, специальных, для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организациях дополнительного образования детей);
— 10 и более человек – в лечебно-профилактических организациях (в том числе санаторно-курортных), специализированных организациях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, организациях отдыха и оздоровления.
В течение 10-ти дней после локализации очага Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации направляет окончательное донесение о причинах вспышки и проведенных мероприятиях.
9. Профилактические мероприятия
9.1. Профилактические мероприятия в отношении кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулёза обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации.
Они включают:
— проведение дератизации и основных мероприятий по защите объектов от грызунов (СП 3.5.3.1129-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к проведению дератизации»);
— обеспечение населения качественным продовольствием, содержанием теплиц, овощехранилищ, складов, пищеблоков в соответствии с нормативно-методическими документами, соблюдение технологии приготовления пищи, сроков хранения готовых блюд на пищеблоках организаций и в организациях общественного питания, требований к транспортировке продукции, в первую очередь овощей, фруктов, молока, мяса, птицы, яиц, соблюдением правил сбора и технологических требований в организациях пищевого производства;
— благоустройство городов, населенных пунктов, территорий организаций;
— обеспечение качественным водоснабжением и исправности коммунальных сетей;
— обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;
— обеспечение содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других организаций;
— гигиеническое образование населения;
— гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.
9.2. Плановые мероприятия, направленные на контаминацию иерсиниями овощей и фруктов в овощехранилищах (должны быть предусмотрены Программой производственного контроля):
— при подготовке к приему на хранение нового урожая: освобождение хранилищ от остатков зимних овощей и мусора, просушка, обработка стеллажей, инвентаря и тары, обработка стен, потолка и оборудования дезинфицирующими средствами, эффективными в отношении иерсиний, за 3-4 недели до загрузки с последующим проветриванием и побелкой. При поступлении овощей нового урожая – периодическое (1 раз в месяц) освобождение помещения и его дезинфекция с дальнейшим использованием.
— при хранении овощей: недопущение совместного хранения овощей (фруктов) старого и нового урожая, обеспечение надлежащего температурно-влажностного режима, качества переборки овощей, зачистки капусты, очистки и промывки овощей перед засолкой и квашением, использование для этих целей отдельных помещений, специального инвентаря и тары;
— обеспечение проведения дератизационных мероприятий и грызунонепроницаемости объекта (защита от грызунов и препятствия для миграции и выживания);
— организация планового лабораторного контроля.
9.3. Мероприятия по предупреждению контаминации иерсиниями тепличных хозяйств (в разрезе Программы производственного контроля) включают соблюдение технологии обработки теплиц, в том числе почвы после сбора урожая, своевременную замену пришедшей в негодность тары, организацию проведения дератизации.
9.4. К числу основных мероприятий по защите объектов от грызунов относятся:
— применение для изготовления порогов и нижней части дверей на высоту не менее 50 сантиметров материалов, устойчивых к повреждению грызунами;
— использование устройств и конструкций, обеспечивающих самостоятельное закрывание дверей;
— устройство металлической сетки (решетки) в местах выхода вентиляционных отверстий, стока воды;
— герметизация с использованием металлической сетки мест прохода коммуникаций в перекрытиях, стенах, ограждениях;
— исключение возможности проникновения грызунов в свободное пространство при установке декоративных панелей, отделке стен гипсокартонными плитами и другими материалами, монтаже подвесных потолков;
— установка отпугивающих устройств, приборов (ультразвуковых, электрических и пр.).
9.5. Меры, препятствующие миграции грызунов и создающие неблагоприятные условия для их обитания
— своевременный ремонт отмосток, дверных, оконных проемов, мест прохождения коммуникаций в перекрытиях, стенах, ограждениях;
— использование тары, изготовленной из материалов, устойчивых к повреждению грызунами;
— установку стеллажей, подтоварников, поддонов на высоту не менее 15 сантиметров от уровня пола;
— использование для хранения пищевых и бытовых отходов плотно закрывающихся емкостей, регулярная их очистка;
— проведение других мероприятий, предусмотренных санитарными правилами, соответствующими профилю объекта.
9.6. Осуществляется выявление больных иерсиниозами (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в ДОО, во время утренних приемов детей в ДОО, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев.
10. Противоэпидемические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний (при наличии предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия) и при возникновении заболеваний иерсиниозными инфекциями (в эпидемических очагах).
10.1. Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия по иерсиниозам
10.1.1. При выделении возбудителя из объектов внешней среды при плановом мониторинге проводится:
— сортировка овощей и фруктов (переборка, зачистка капусты);
— зачистка стеллажей и тары;
— дезинфекция (стеллажи, тара, помещение);
— составление перечня объектов, куда поступает продукция со склада (овощехранилища, теплицы), информирование руководителей организаций (в первую очередь ДОО, ЛПО и других организованных коллективов), подготовка рекомендаций по усилению контроля за соблюдением приготовления пищи на указанных оъектах (при необходимости запрещение приготовления холодных закусок, не подвергающихся повторной термической обработке, из свежих овощей).
— оценка заселенности объекта грызунами: субъективная (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор, живых зверьков) и объективная (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые ловушки).
10.1.2. При обнаружении грызунов на объектах, имеющих особое эпидемиологическое значение, проводится внеплановая дератизация с последующим контролем, сортировка овощей, зачистка стеллажей и тары, дезинфекция.
10.1.3. В случае неудовлетворительного состояния овощехранилища, складских помещений, организаций пищевого производства, связанных с переработкой мяса, птицы, молока и яиц (по содержанию помещений, условиям хранения продукции, дератизации, обеспечению проведения мероприятий по защите от грызунов) принимаются меры по приведению объекта в соответствие с установленными санитарно-эпидемиологическими правилами.
10.1.4. При регистрации предвестников начавшейся активизации эпидемического процесса иерсиниозов (регистрации случаев заболеваний кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулёза, число которых превышает среднемноголетний уровень; регистрации случаев иерсиниозов с тяжелым клиническим течением и летальными исходами) проводится комплекс мероприятий как в эпидемических очагах иерсиниозных инфекций.
10.2. Мероприятия в эпидемических очагах иерсиниозных
инфекций
10.2.1. Эпидемиологическое расследование вспышек инфекционных заболеваний проводят органы и учреждения, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
10.2.2. По результатам эпидемиологического обследования очага готовится план противоэпидемических мероприятий, который согласовывается с органами исполнительной власти (при необходимости), организациями здравоохранения, другими заинтересованными организациями и ведомствами.
10.2.3. В целях локализации очага иерсиниозной инфекции:
— проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов;
— за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 18 дней;
— лица, подозрительные на заболевание осматриваются врачом-инфекционистом, которым принимается решение о госпитализации (по необходимости). Работники пищеблоков, подозрительные на заболевания, отстраняются от выполнения обязанностей, связанных с приготовлением пищи до выставления клинического диагноза и на период лечения (в случаев установления диагноза иерсиниоза).
— организуется отбор материала от больных (подозрительных на заболевание), сотрудников пищеблоков, складов, овощехранилищ и проб из объектов окружающей среды (смывы на содержание иерсиний с овощей, фруктов, оборудования и кухонного инвентаря, стеллажей, тары овощехранилища, проб воды и т.д.) для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом-эпидемиологом, отвечающим за организацию эпидемиологического обследования очага;
— запрещается приготовление холодных закусок, не подвергающихся повторной термической обработке, в первую очередь из свежих овощей;
— проводятся внеплановые мероприятия по контролю на продовольственных складах, в овощехранилищах самих организаций и организаций, поставляющих продукты питания, проводится оценка заселенности грызунами, плановой дератизации, мер по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов, санитарно-эпидемиологического состояния объектов;
— проводится отлов и исследование грызунов на иерсинии;
— на складах (овощехранилищах, пищеблоках) организуется сортировка овощей, фруктов, зачистка тары и оборудования с последующей дезинфекцией;
— в случае обнаружения следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;
— вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических организаций;
— проводится активная разъяснительная работа среди населения.
— организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз, но не ранее 18 дня болезни. За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми педиатрами, за взрослыми – врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии – участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течении – не менее 3 месяцев.
Допуск на работу и к посещению детских организаций проводится на основании справки о выздоровлении. Дети, посещающие дошкольные организации, детские дома, школы, школы-интернаты, переболевшие псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом, подлежат клиническому наблюдению с контролем температуры тела в течение 3-х недель.
11. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий
Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при иерсиниозных инфекциях:
— контроль эффективности проведения дератизации – отсутствие грызунов в течение 3-х месяцев со дня проведения дератизации;
-мониторинг заболеваемости за кишечным иерсиниозом и псевдотуберкулёзом на территории;
— оценка возможности реализации путей передачи инфекции с учетом санитарно-эпидемиологического состояния социально-бытового устройства, включая организацию питания, водопользование и благоустройство территории.